Origine et prevention du burnout du medecin

Décrypter la relation médecin / patient pour prévenir le burn out

L’ampleur des manifestations de la souffrance au travail que nous vivons en ce début de XXIème siècle, (rappelons au passage les chiffres : Un homme sur trois et deux femmes sur trois en sont victimes), nous rappelle que nous avons à faire, non pas à un phénomène épisodique passager mais bel et bien à un processus structurel, une sorte de symptôme d’une société malade.

Ce phénomène revêt un caractère d’autant plus déstabilisant, qu’au départ il avance souvent masquée, il est invisible donc imprévisible, que ce soit pour l’individu ou l’institution d’ailleurs.

Après un laps de temps plus ou moins long au cours duquel des tensions vont s’accumuler, le symptôme va ensuite brusquement faire irruption, surprenant l’entreprise et l’individu lui-même.

A ce propos Je vous cite une phrase que j’entends souvent en consultation pour la souffrance au travail : « Jamais je n’aurais pensé en arriver là à cause de mon travail »

On peut appliquer ce raisonnement à la société toute entière. Constatez l’effet de sidération qu’ont pu provoquer les vagues de suicides chez France Telecom sur l’ensemble du pays.

Brutalement nous nous sommes réveiller un matin en constatant que le travail pouvait nous pousser jusque là.

Nous sous estimons donc souvent les causes de la souffrance au travail car il est difficile pour nous de faire le lien entre la situation de travail vécue, et le symptôme, car la plupart du temps ils ne sont pas concomitants.

Reconnaître ce lien entre la cause et le symptôme, donc reconnaître son caractère délétère en tant que tel, Conscientiser chez le patient l’origine de sa souffrance, correspond souvent à la première étape indispensable à tout traitement de la souffrance au travail.

Le médecin, notamment le médecin généraliste, a, à ce sujet un rôle très important à jouer dans cette prise de conscience chez ses propres patients.

De la même manière, en identifiant les causes cachées de la souffrance au travail au sein d’une profession, on peut prétendre faire déjà œuvre de prévention.

Ce soir en présentant ces enquêtes, en en discutant, en analysant le phénomène comme je vais le faire tout de suite et en en débattant toute à l’heure ensemble, nous participons donc en quelque sorte déjà à la prévention du burnout, cette dépression par usure du médecin.

La relation médecin/patient est la cause du burnout du médecin

Alors abordons maintenant ce qui nous occupe ce soir, à savoir l’existence d’un facteur caché du burnout, un facteur sous-estimé, souvent dénié, un facteur d’ailleurs d’autant plus actif qu’il est justement caché, à savoir la relation entre le médecin et son patient.

C’est ce que nos études ont mis en évidence, bien qu’elles sous estiment sans doute encore l’importance de ce type de cause.

En effet, on peut interpréter la notion de « charge de travail », qui est spontanément évoqué par les médecins dans notre étude comme source principale d’épuisement, cette surcharge de travail représentante aussi une partie non encore conscientisée du facteur « relation médecin/patient ».

Dire, affirmer, démontrer que la relation médecin/patient est une source de souffrance et d’épuisement, peut certes avoir un effet bienfaisant dans l’immédiat, mais cet effet est de courte durée , et surtout il laisse le praticien devant un mur : « si la relation médecin/patient est cause de ma souffrance, dois je alors me protéger de cette relation en prenant mes distances, au risque de moins écouter mes patients et de voir mon travail perdre de son efficience ? »

Laisser le médecin face à ce simple constat, c’est le condamner à terme à un repli sur soi, ou à un comportement de fuite, ce qui vous en conviendrait est problématique pour son patient et pour lui.

Pour ne pas en rester là, je vous propose donc d’aller plus loin dans l’explication.

En effet, pourquoi une relation basée sur le soin, l’aide, le soulagement de la douleur d’autrui, pourquoi cette relation profondément humaniste et positive, pourrait-elle s’avérer avec le temps si délétère pour le médecin ?

Pour essayer d’y comprendre quelque chose, nous allons tenter de décrypter au plus près ce lien si spécifique, si particulier qui s’instaure entre un médecin et son patient ; lien qui n’est pas tout à fait le même que chez les autres soignants.

Le médecin occupe une place à part dans la société

D’abord convenons que pratiquer la médecine est une activité tout à fait singulière. La place du médecin a toujours été dans toutes les sociétés humaines une place à part.

Une place que l’on situe d’emblée à coté ou au-dessus, et qui n’est pas sans évoquer le caractère des fonctions sacrées.

C’est pourquoi le cabinet du médecin est un lieu très singulier, une sorte de scène où chacun des protagonistes va y jouer son rôle et où une relation spéciale, au cœur de l’acte thérapeutique, va se nouer.

Tout d’abord observons le patient.

En entrant dans le cabinet, il va s’installer dans la salle d’attente, et progressivement, il va y faire sa mue ; il va rentrer dans son personnage ; personnage qu’il connaît très bien depuis sa plus tendre enfance d’ailleurs.

Qu’est ce que cela signifie ? Cela signifie que dès qu’il va rentrer en relation avec son médecin, il va camper son rôle de patient, son comportement va changer.

Le patient adresse une demande inconsciente à son médecin ; il veut être soulagé de son angoisse de mort

Il est en demande ; en demande d’aide ; il veut être soulagé, mais il veut surtout être rassuré. Car en toile de fond de toute consultation se trouve plus ou moins tapie dans l’ombre, une angoisse, notre angoisse de mourir un jour.

La douleur physique, le corps blessé, malade, le corps défaillant qui nous fait faux bond, nous rappelle inexorablement la précarité de notre vie.

Toutes les demandes, et on a vu tout à l’heure qu’elles étaient nombreuses trouvent leur point d’origine dans l’angoisse de mort constitutif de notre humanité.

C’est pourquoi toute demande adressée au médecin possède en son sein une finalité inconsciente, à savoir celle de venir faire taire cette maudite angoisse.

La tentation du médecin : être le sauveur, occuper la place de dieu

Vous avouerez que ce constat nous amène à considérer cette demande faite au médecin sous un jour particulier. Elle revêt un caractère somme toute extraordinaire, démesurée, quasi divin : soulager l’angoisse humaine en y apportant une réponse.

On dit parfois que certains médecins se prennent pour dieu. Vous connaissez la blague : « quelle est la différence entre dieu et un médecin ? Réponse : dieu ne s’est jamais pris pour un médecin. » Alors peut être que certains peuvent y croire ou y ont cru.

Mais au fond c’est aussi le patient dès le début de la consultation qui va induire cela, en adressant une demande à son docteur, demande qui présente un sérieux lien de parenté avec ce que l’on nomme prière.

Il nous faut aussi constater qu’il est sans doute difficile de ne pas y croire à cette histoire à force d’être à longueur de consultations mis à cette place de toute puissance, telles les stars d’aujourd’hui qui finissent par croire ce que les médias et leurs fans leur renvoient continuellement.

Difficile de résister même pour le plus modeste au départ.

L’histoire de la médecine est à ce sujet tout à fait intéressante à observer ; lorsque que l’on sait que les premiers véritables médecins tels qu’on les définis aujourd’hui, sont apparus pour remplacer des prêtres dont les principaux remèdes étaient constitués d’incantations divines.

Et alors me direz-vous, finalement il en a toujours été ainsi et les médecins n’en souffraient pas avant ; c’est vrai.

Mais alors qu’est ce qui a changé ? qu’est-ce qui fait que le médecin exposé à cette demande au quotidien a un très fort risque de connaître des signes de dépression dans sa carrière ?

Ce qui a changé, c’est que notre société a décrété que le ciel était désormais vide. Le recours à dieu comme remède contre nos angoisses existentielles, même chez les croyants, n’a plus guère d’efficacité.

Une des conséquences de cet état de fait c’est que l’anxiété n’a jamais été aussi forte, aussi galopante, aussi agissante.

Et pourtant la prière adressée à dieu avait un réel avantage sur la demande actuelle, c’est qu’elle réussissait à nous soulager sur l’instant en nous promettant une réponse différée dans l’au-delà. On espérait être entendu.

Ce qui finalement s’est avérer être, durant des siècles, une réponse suffisante pour que les hommes réussissent à s’accommoder plus ou moins de la fragilité de leur existence.

Or la demande actuelle du patient, outre le fait qu’elle trouve dans le cabinet du médecin, un des derniers lieux, avec celui des psys, où elle peut potentiellement exprimer cette angoisse existentielle plus forte que jamais ; Cette demande actuelle donc, nous dévoile un de ses caractéristiques bien particulière, à savoir son totalitarisme.

Totalitarisme est à entendre ici dans le sens de « je veux tout et tout de suite », l’autre, en l’occurrence ici le médecin, se trouve désormais sommé de répondre, et de répondre totalement et rapidement à l’injonction qui lui est faite.

Le médecin est soumis quotidiennement à une demande implicite de la part de ses patients qui lui est impossible de satisfaire.

Nous avons donc identifié ici, le premier élément constitutif du mécanisme du burn out du médecin, à savoir qu’il est soumis quotidiennement à une demande implicite, inconsciente de ses patients, une demande autrefois adressée à dieu, une demande impossible à satisfaire totalement, puisqu’au fond, vous l’avez compris, il se plaint à son docteur d’être mortel et lui demande de réparer rapidement ce défaut, ou tout au moins d’en faire disparaître les traces apparentes.

Examinons maintenant l’autre élément de notre mécanisme, à savoir la place, le rôle que la société assigne depuis toujours au médecin.

Le médecin doit se sacrifier pour la société

Pour cela, reportons nous au texte fondateur, qui, aujourd’hui encore, continue à tracer les grandes lignes de ce que doit être et ce que doit faire un médecin, texte qui fixe à la fois, des obligations morales, une ligne éthique qui définit le bon et le mauvais praticien, et qui constitue à la fin des études de médecine, quand on le lit à haute voix, un véritable rite de passage entre le statut d’étudiant et celui de médecin ; ainsi nommé « serment d’Hippocrate ».

Ecoutons l’interne prêter serment quelques minutes avant de devenir pour le reste de ses jours un médecin :

« Mon premier souci sera de rétablir, de préserver où de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux »

C’est un véritable sacerdoce qui attend le futur docteur.

Entendez-vous la hauteur, la grandeur de la mission !

Ecoutons encore le futur ex interne :

« J’interviendrai pour protéger toutes les personnes si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité »

Le programme est ambitieux : l’abbé Pierre, Robin des bois, Saint François d’Assise et Zorro dans une blouse blanche.

Il ne s’agit plus guère ici de soigner un être humain ; il s’agit plutôt de sauver le monde ;

Ca fait du boulot en perspective et ça va faire peu de temps pour s’occuper de soi.

Les diverses formes de textes qui s’inspirent du serment d’Hippocrate se présente sous la forme d’une litanie d’engagements d’une portée morale quasi religieuse voire monastique.

Le médecin a prêté serment sur l’honneur ; il est désormais conditionner à devoir répondre à tout, en toutes circonstances ;

Pire il doit aussi se mobiliser, même s’il n’y a pas de demande qui lui est adressée.

Le seul constat d’une misère humaine quelque part devrait provoquer chez lui une réponse automatique de sauvetage.

Au fond il ne sera plus jamais tranquille ; désormais ça lui collera à la peau.

C’est la société toute entière qui lui somme en fait d’agir coûte que coûte et d’être sur tous les fronts. Autre extrait du serment d’Hippocrate : « Je ferai tout pour soulager les souffrances »

Entendez ici le « TOUT »

Dans ce serment il n’y a pas de place pour la faiblesse, pour le doute, l’hésitation, pas de place finalement pour l’homme derrière le médecin.

Le médecin doit prendre le dessus sur l’homme.

Cette injonction à agir et à répondre a aussi un prix et ce prix est très élevé pour le praticien.

Le médecin va devoir taire, voir sacrifier sa singularité, son désir propre qui le fait homme, et ce, au profit de tous les hommes.

Noter au passage que nous sommes ici exactement devant la définition même de la figure imaginaire du héros.

La mission semble donc démesurée, pour tout dire inhumaine.

Peut on alors imaginer ne pas répondre à une telle obligation, à la fois prometteuse d’une place au dessus du commun des mortels mais dont la perspective à y regarder de plus près peut apparaître au mieux comme intimidante au pire comme effrayante, puisqu’au fond parfaitement impossible à satisfaire.

Peut on imaginer ne pas répondre sans se sentir coupable ?

Pour examiner cette question, revenons au dernier chapitre du texte fondateur qui décrit le sort de ceux qui tenteraient d’échapper au carcan, un carcan doré certes mais un carcan tout de même :

« Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque »

Le texte originel parlé même de « mourir dans la tristesse »

Tout à coup, à l’évocation de ce dernier chapitre quelque chose vient nous éclairer et peut sans doute nous aider à comprendre en partie le processus qui mène au suicide certains médecins.

Rappelons que la médecine est une des professions les plus touchées par ce phénomène.

Car en effet, c’est un quasi bannissement de la société qui est promis au médecin défaillant.

Rappelez-vous, il y a quelques temps déjà, la photo en première page du journal local évoquant la condamnation d’un médecin dans l’exercice de son métier.

Cette photo était particulièrement choquante car elle évoquait clairement dans notre imaginaire, davantage le criminel de guerre serbe ou le nazi, plutôt que le médecin coupable d’incompétence.

On entend parfois monter dans la société des critiques contre le pouvoir médical et la toute puissance du médecin.

Or on comprend ici que c’est aussi cette même société qui intime l’ordre au médecin d’être infaillible et de montrer son omniscience.

Nous même nous voulons tout. Nous demandons à notre médecin de nous écouter, d’être humain mais aussi d’être sans faille bref une injonction parfaitement paradoxale

Et si en plus il ne répondait pas, s’il ne donnait pas de réponse en l’occurrence la réponse médicamenteuse attendue pour faire taire notre mal, et notre plainte alors…..

Maintenant que nous avons défini la place du patient et celle du médecin, il nous faut les faire se rencontrer, se nouer dans ce qui nous occupe ce soir à savoir : la relation médecin/patient.

D’un coté nous avons ces nouveaux patients plus angoissés, plus démunis face aux impondérables de la vie humaine, plus avide, plus exigeant, supportant mal la frustration d’une réponse par trop partiel ou différée ;

De l’autre, ces médecins soumis et conditionnés depuis toujours par la société à devoir répondre coûte que coûte, au risque d’être pointé du doigt, d’être rejeté, et désormais potentiellement condamnable devant la justice des hommes car potentiellement coupable.

Mais coupable de quoi au fond ?

Coupable d’avoir échoué à répondre à une demande impossible à satisfaire ?

Le piège est là : être obligé de répondre à une demande, que même dieu, qui en passant avait oublié d’être bête, avait compris qu’il ne pouvait pas y faire grand chose, préférant répondre aux hommes qu’il s’en occuperait plus tard et plus haut.

Le piège est là pour le médecin, croire et lui faire croire qu’il doit et qu’il peut répondre à tout.

En quelque sorte condamné, comme nous venons de le voir à trahir à terme son serment, il va néanmoins désespérément lutter tout au long de sa carrière pour ne pas croiser l’image insupportable de sa propre impuissance, image insupportable doublée de la crainte d’être jugé et de se juger comme mauvais médecin.

Il va essayer de maintenir néanmoins le plus longtemps possible l’illusion promise par le texte originel, celle d’une place à part du commun des mortels qui le protégerait, au moins lui, de l’issue finale.

Après tout, il s’est sacrifié pour cela.

Mais tenter de maintenir cette promesse intenable s’avère avec le temps fatiguant, usant et à terme, nous le verrons plus loin, périlleux pour le praticien.

Et pourtant il va s'y accrocher car il en tire aussi un important bénéfice au départ.

Il veut y croire à cette histoire, où il soulagerait toutes les souffrances humaines car c'est aussi là un idéal central que poursuivent beaucoup de médecins et qui les anime.

On lui a fixé le devoir de tenir une place moralement très haute placée et il veut y croire.

Ce n'est pas seulement par devoir qu'il répond, c'est aussi pour croire à une relation idéale, à une image idéale de lui même ; celle de la figure du sauveur.

C’est en renonçant à la place toute puissante de sauveur que le médecin pourra se prémunir contre le burnout

Accepter de renoncer à cette place de sauveur individuellement et socialement tellement valorisante, s'avère être un véritable deuil personnel pour certains ;

Deuil d'autant plus difficile à réaliser que, comme nous venons de le voir, les patients, la profession et la société toute entière veulent continuer à croire à l’existence de ce sauveur en l’appelant sans cesse à la rescousse.

Oui, face au praticien il y a le patient qui est agité par la même croyance, la même illusion et il entend en avoir une preuve à chaque fois qu’il rentre dans le cabinet de son médecin, sinon…

Sinon il pourrait peut être tout remettre en cause, brûler aujourd'hui ce qu'hier il a adoré comme il l’a déjà fait autrefois avec son curé et son instituteur ;

il pourrait se mettre à douter de son docteur, si il y avait un incident de parcours, un mauvais diagnostic, un traitement pas efficace ou pire nuisible pour lui, alors que la confiance était là, si haute, si forte.....

Du statut de sauveur, il pourrait passer directement à celui d'incompétent voir pire à celui de coupable comme le montre l'augmentation des recours à la justice.

C'est ce que nous avons vu avec la première étude toute à l'heure ; le médecin est encore sacralisé mais il est potentiellement et rapidement « désacralisable », ce qui constitue pour lui un indéniable danger psychique.

Il pourrait passer d’un seul coup d'un
« je suis tout pour lui » à un
« je ne suis plus rien pour personne »

On peut évidemment reconnaître et entendre ici une situation très propice au risque suicidaire.

Paradoxalement c'est donc parce que la société toute entière, la profession médicale, les patients mais aussi le médecin lui même, veulent tous profondément croire à cet idéal du sauveur, que cette place est de plus en plus difficile à tenir et qu'elle est de plus en plus fragilisée.

Car ce qui a changé c’est qu’aujourd'hui nous sommes dans une société qui ne se contente plus de croire. Il nous faut des preuves, sinon.... gare au bûcher !

Devant cette situation particulièrement complexe s'il en est, comment le médecin va t-il pouvoir s'extraire de cette impasse sans fuir ni se replier sur lui même.

Il n'existe au fond qu'un seul vrai remède : la parole ou plutôt sa parole.

Libérer la parole du médecin, l'écouter sans le juger pour l'aider à analyser et à comprendre l'enjeu caché de sa consultation comme nous venons de le faire est une voie évidemment à explorer et à développer. C’est donner au médecin les moyens de ne plus tomber dans le piège pourtant si attirant du sauveur.

Ecouter ceux qui écoute, telle est la devise de notre association, afin que le médecin devenu non dupe, est la possibilité à son tour d'écouter, dans une liberté, ses patients.

Quitter en quelque sorte, la place où on l’a mis. Cette place si proche du soleil, qu’il s’y consume un peu plus chaque jours,

Pour qu’il puisse trouver enfin une relation avec ses patients plus sereine, empreinte de liberté et d’écoute. Belle perspective…..

Frédéric BONLARRON Psychanalyste Le 1er Octobre 2013